Donateur - Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Donateur worden

Titel *

Voorletters

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Wat is uw relatie tot CF? *

Geen van de onderstaande relaties

Ik heb een kind met CF

Ik heb CF

Ik heb een familielid met CF

De vragen over de informatiemap en ouder/kind gegevens zijn alleen bestemd voor patiënten en ouders.

Heeft u in het CF-centrum een informatiemap van de NCFS ontvangen?*

Nee

Niet van toepassing

Voor- en achternaam andere ouder

Voor- en achternaam kind

Geboortedatum kind

Bijdrage

Ik machtig hierbij de NCFS om het volgende bedrag af te schrijven (minimaal € 25 per jaar)

Donatie Bedrag *

€ ,

Donatie Frequentie *

De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting verwerkt uw gegevens volgens de Wet bescherming persoonsgegevens. Als u geen prijs stelt op onze informatie, kunt u dit schriftelijk laten weten aan de Nederlansde Cystic Fibrosis Stichting via info@ncfs.nl. Wilt u meer weten? Lees onze privacyverklaring.

IBAN *

Extra opmerkingen

Ik geef de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting uitdrukkelijk toestemming om mijn persoonsgegevens in overeenstemming met de privacyverklaring te verwerken.

Ik ontvang graag per mail de maandelijkse nieuwsbrief met informatie over NCFS, haar activiteiten, acties en diensten.

Donateur worden

Bijdrage

Beveiligingsvraag